中医证候学的研究进展概况
  作者:刘文杰    来源:众智文化论文网     查看:1016次 字体:

摘要:中医证候学研究近年来一直是中医研究领域的重点、热点和难点。而中医证候规范化是中医现代化的必由之路,是中医生存和发展的需要。回顾中医证候研究的现状及存在的问题,以期使对证候研究有一个较全面而清醒的认识,为以后的研究提供有价值的思路。

关键词:中医学;证候;研究;规范化;

    中医证是一类以“功能态异常”为主要特征的基本病理过程,具有动态易变性、复合性和相互转化等特点,这些特点使对中医证的认识和把握显得更为困难。近十余年来,许多学者在中医证的客观化、标准化方面做了大量的研究。但离真正实现中医证候规范化尚有较大距离。

1、证的概念演变

由于对客观对象的认识是不断深化的,并且客观对象本身也是不断发展变化的,所以任何概念的内涵和外延都不是一成不变的,而是不断发展变化的。在古代,“证”这一词语所表达的概念与症状的“证”同义。如《素问·至真要大论》中提出“病有远近,证有中外”。这里的“证”指的是症状。以后,《难经·十六难》中的“是其病,有内外证”,也是把症状称为证。但是在中医辨证论治的开山之作《伤寒论》中,就存在着两种认识。如第16条中的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这里的证,前者为临床的表现即证,而后者是诊断的结论。此后历代中医对证的确切概念展开了无休止的争论,各执一词,莫衷一是。如秦伯未[1]提出证即是证据,是现象,在医学上代表疾病的临床表现;朱颜[2]也认为证是整个外观病象的总和,相当于综合证和证候群。以后,任应秋[3]指出证是整体病变的证候,与《伤寒论》中将证当作诊断的结论相似。直到1986年,方药中[4]将证的范围扩展,认为证就是判断疾病的各种证据,凡与疾病有关的任何因素如患者年龄、性别、平素健康状况、直接病因、发病季节、气候、时间、地域、临床表现、病程及治疗情况等,均属中医学中证的范围。综合分析上述有关的各种证据,对于不同病人的患病状况,作出相应的不同判断,就是辨证。至此,有关证的概念才趋于完善。

2、证候的实验室研究

(1) 证候的计量诊断研究:袁肇凯[5]等参照数理诊断最大似然法计算出中医心病气血证候及对照组临床主要病征的条件概率,并通过建立“中医心病气血辨证病征剂量诊断指数表”。根据指数表计算病征积分,发现不同的证候与相应的积分有较高符合率;黎敬波[6]等通过对64例同步检测且资料完整的肺胃寒热证患者及健康对照者,进行了放免6项指标及相关经穴辐射热对证型诊断的判别分析,结果建立了临床常见的肺胃寒热6证计量诊断判别式,经检验分析,判别效度较高,可供临床诊断参考;皮肤科常用的SCORAD评分标准亦已被广泛认可,并已在皮肤科的临床及科研中广泛应用。

(2) 证候与相关理化指标的研究:贺运河[7]等将316例脑梗死患者辨证分为气虚血瘀(167例)、阴虚阳亢(97例)及痰瘀内阻(52例)组,并分别分析了各组患者血清肌酐、尿素氮、心肌酶的变化,结果发现脑梗死患者阴虚阳亢型血清肌酐、尿素氮升高所占百分率明显高于气虚血瘀型(p<0.05或0.01);气虚血瘀型心肌酶譜除天门冬氨酸氨基转移酶外,其肌酸肌酶、心型肌酸激酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶升高百分率明显高于阴虚阳亢型和痰瘀内阻型(p<0.05或0.01)因此认为Cr、BUN、心肌酶的变化与中医证型有明显相关性;陈志伟[8]等进行了206例SLE患者中医证型与免疫学指标如淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、自身抗体、补体、CIC等相关性研究,结果显示,IgA、C3、CH50、心磷脂抗体、γ-G、CIC等在相关证中出现非常显著性差异(p<0.01),可作为辨证客观指标;Sm、RNP、C4、CD4、CD19等在相关证中差异有显著性(p<0.05),可作为辨证参考指标。通观近几十年来的研究,主要集中在虚实、气血等方面。

(3) 证候与影像学的相关性研究:把影象学引入中医证候的研究,可在一定程度上为证候的客观化、微观化提供依据。在X线片方面,余朝骏[9]等对160例中医胃痛不同证候的患者消化道X线征象进行了观察研究并与正常人作对照,结果显示,气滞型以长型胃、低位胃、低张力胃及胃排空慢多见,郁热证以胃分泌物增多、张力改变及器质性疾病多见,虚寒证则以胃肠动力减慢多见。在多普勒超声方面,李翰敏[10]等观察了106例慢性乙肝患者中医证型与门脉血流量的相关性,发现慢性乙肝患者血热血瘀兼湿热证与门脉血流量密切相关,且各证型之间门脉血流量有显著性差异(p<0.05),提示门脉血流量高于正常可作为肝病血热血瘀兼湿热证的客观化指标之一;在头部CT方面,余朝骏[11]等通过对161例中风病患者头颅CT表现和临床辨证分型研究,探索中风病各证型头颅CT征象的规律性。结果中经络与中脏腑证在病变性质、出血量、出血范围及病变部位上均有极显著差异,且在病变周围情况上也明显不同。中脏腑闭证、脱证在脑出血发生率、大病灶发生率、脑出血量上有显著差异。因而得出结论,认为中风病患者急性期头部CT表现可为中经络与中脏腑临床辨证提供参考,并指导临床治疗,估计预后。王冬生[12]等采用冠状动脉造影探讨冠心病中医痰瘀辨证分型与冠状动脉狭窄程度及范围的关系,结果显示,冠心病痰瘀痹阻证患者病变支数最多,痰凝心脉支数次之,而非痰非瘀证支数最少,提示痰瘀病理变化可反应冠心病的严重程度。

3、分子生物技术与中医病证相关性研究

进入21世纪以来,分子生物学迅猛发展,并已渗透到各个学科,已证实许多疾病的发生发展与基因结构、基因调控和表达异常有关。中医药作为中国传统文化瑰宝,在某些疾病的基因调控和表达异常方面显示出一定的干预作用[13],为从基因水平阐述中医药的疗效机理提供了新的研究方法,为中医关于“证”的实质研究提供了新思路,为中医药现代化开辟了新领域。

现代医学对一些疑难病证病因及诊治已达到基因水平,例如用分子探针观察糖尿病患者是否胰岛素基因缺陷的技术已经成熟,糖尿病病因的分子生物学研究提示,该病有明显的异质性。已证实糖尿病25各候选基因中,3个基因与Ⅱ-型糖尿病有关;7个基因与体脂分布和体脂含量有关;3个基因与血脂水平有关,4个基因与糖尿病大血管和微血管合并症有关。可以通过分析这些基因突变与中医辨证的相关性,以寻找证的共性和个性,为临床诊治提供依据。20世纪90年代,DeFronzo[14]提出胰岛素抵抗综合征,发现在许多疾病如肥胖症、高血压病、高脂血症及动脉粥样硬化的发病中,胰岛素抵抗为其共同的发病基础。他们对胰岛素抵抗综合征与中医临床辨证分型相关性进行了初步分析,用胰岛素敏感指数作为观察指标,发现胰岛素敏感指数的高低与中医实证虚证有一定的相关性。以药测证,药证结合,从基因水平探讨中医药防病治病的疗效机理:由于许多疑难病的病因病机往往是多元化的,多种基因突变可单独发生,亦可集结出现,同一疾病,“证”所表现的个体差异,即与基因及其表达的多样性有关,中药复方对多基因集结突变的干预作用,正是体现了重要复方多组分、多靶点协同作用的优势,也较符合临床实际。

4、证的研究方法

开展“证”的研究首先必须从理念上明确“证”的内涵,论证、确定证的实质。这里所说的证的实质,不是指通过客观或微观指标研究证的实质,而是指中医所说证的概念,是中医理论、理念、认识论、科学观加上生命科学、医学的实际内容。要认识中医辨证的特点。要掌握临床辨证思维的一般规律,即思维原理、“辨”的思路、科学思维的方法。要明确辨证的具体内容。同时,要规范证候,首先应规范证候名称,名不正则言不顺。一个规范的证候名称,应能比较准确地反映证候的含义和概念,证候的属性、证候的定位。其次是规范证候诊断标准,证候是中医诊治疾病的重要证据,一个规范完整的证候,应充分疾病或病变的某一阶段、某一时期的病因、病性、病位、病势[15]等综合的本质性状态。这样才能辨之有证,论之有据,治之有方,有的放矢。现在流行的证候诊断以“主症加次症”的模式,诊断标准也是以“主症几个加次症几个”的排列组合方式来表达,这实际上是受西医疾病诊断模式的影响,套用了西医诊断依据的条款式做法。由于西医疾病和中医证候的概念不同,很难简单地套用西医疾病诊断模式。中西医的研究对象和目标是一致的,简单地套用西医的做法,其结果是丢掉了中医本身的特色。所以,证候的规范,无论从哪个角度、用什么方法,都不应抛弃从综合宏观来把握和规范。

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